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Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche rispetto al consolidamento con Carfilzomib - Ciclofosfamide - Desametasone con mantenimento di Carfilzomib nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi: studio CARDAMON

Il trattamento standard per i pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi è l'induzione a base di Bortezomib seguita da Melfalan ad alte dosi e trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche ( HSCT ) e mantenimento con Lenalidomide .

Si è valutato se un protocollo di induzione, consolidamento e mantenimento basato su Carfilzomib ( Kyprolis ) libero da immunomodulazione senza trapianto autologo HSCT fosse non-inferiore allo stesso regime di induzione seguito da trapianto HSCT autologo e mantenimento.

CARDAMON era uno studio randomizzato, in aperto, di fase 2 condotto in 19 ospedali in Inghilterra e Galles.
Pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, idonei al trapianto, di età pari o superiore a 18 anni con performance status ECOG di 0-2, hanno ricevuto 4 cicli di 28 giorni di Carfilzomib ( 56 mg/m2 per via endovenosa nei giorni 1, 2, 8, 9, 15 e 16 ), Ciclofosfamide ( 500 mg per via orale nei giorni 1, 8 e 15 ) e Desametasone ( 40 mg per via orale nei giorni 1, 8, 15 e 22; KCd ), seguiti da mobilizzazione cellulare staminale del sangue periferico.

I pazienti con almeno una risposta parziale sono stati assegnati in modo casuale a Melfalan ad alte dosi e trapianto HSCT autologo o a 4 cicli di KCd.
Tutti i pazienti randomizzati hanno ricevuto 18 cicli di mantenimento con Carfilzomib ( 56 mg/m2 per via endovenosa nei giorni 1, 8 e 15 ).

Gli esiti primari erano la percentuale di pazienti con almeno una risposta parziale molto buona dopo l'induzione e la differenza nel tasso di sopravvivenza libera da progressione a 2 anni dalla randomizzazione ( margine di non-inferiorità 10% ), entrambi valutati in base all'intention-to-treat ( ITT ).

La sicurezza è stata valutata in tutti i pazienti che hanno iniziato il trattamento; il reclutamento è completo e tutti i pazienti sono in follow-up.

Tra il 2015 e il 2019 sono stati arruolati 281 pazienti, di cui 218 sono stati randomizzati ( 109 assegnati al gruppo di consolidamento KCd, di cui 99 hanno completato il consolidamento, e 109 al gruppo trapianto HSCT, di cui 104 sottoposti a trapianto ).
Altri 7 pazienti si sono ritirati prima dell'inizio del mantenimento con Carfilzomib ( 2 nel gruppo di consolidamento KCd versus 5 nel gruppo trapianto HSCT ).

L'età mediana era di 59 anni; 166 dei 281 pazienti ( 59% ) erano di sesso maschile e 115 ( 41% ) erano di sesso femminile.
152 dei 214 pazienti ( 71% ) con etnia nota erano bianchi, 37 ( 17% ) erano neri, 18 ( 8% ) erano asiatici, 5 ( 2% ) erano identificati come di etnia mista e 2 ( 1% ) come altro.

Il follow-up mediano dalla randomizzazione è stato di 40.2 mesi.

Dopo l'induzione, 162 su 281 pazienti ( 57.7% ) hanno presentato almeno una risposta parziale molto buona.
La sopravvivenza libera da progressione a 2 anni è stata del 75% nel gruppo trapianto HSCT rispetto al 68% nel gruppo KCd ( differenza -7.2% ), eccedente il margine di non-inferiorità.

Gli eventi di grado 3-4 più comuni durante l'induzione e il consolidamento con KCd sono stati linfocitopenia ( 72 su 278 pazienti, 26%, che hanno iniziato l'induzione; 15 su 109 pazienti, 14%, che hanno iniziato il consolidamento ) e infezione ( 50 su 278 pazienti, 18%, per l'induzione; 15 su 109, 14%, per il consolidamento ) e durante il mantenimento con Carfilzomib sono stati: ipertensione ( 20 su 97 pazienti, 21%, nel gruppo di consolidamento KCd vs 23 su 99 pazienti, 23%, nel gruppo HSCT ) e infezione ( 16 su 97 pazienti, 16%, vs 25 su 99, 25% ).

Eventi avversi gravi correlati al trattamento in qualsiasi momento durante lo studio sono stati segnalati in 109 dei 278 pazienti ( 39% ) che hanno iniziato l'induzione, con le infezioni ( 80, 29% ) che sono state le più comuni.

I decessi correlati al trattamento sono stati riportati in 5 dei 278 pazienti ( 2% ) durante l'induzione ( 3 per infezione, 1 per evento cardiaco e 1 per insufficienza renale ) e in 1 dei 99 pazienti durante il mantenimento dopo trapianto autologo ( carcinoma esofageo ).

Il regime KCd a base di Carfilzomib non ha soddisfatto i criteri di non-inferiorità rispetto al trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche, ma la differenza marginale nella sopravvivenza libera da progressione ha indicato che sono necessari ulteriori studi per esplorare il trapianto autologo HSCT differito in alcuni sottogruppi, come gli individui che presentano negatività per malattia minima residua ( MRD-negativi ) dopo l'induzione. ( Xagena2023 )

Yong K et al, Lancet Haematology 2023; 10: 93-106

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